El objetivo de esta artículo es ofrecer una perspectiva actual y real del tema, aclarando ciertos puntos de discusión, para lo cual hemos realizado una revisión de las características de la donación de ovocitos apoyándonos en los datos existentes en la literatura y en nuestra propia experiencia sobre esta técnica .
De acuerdo con la Sociedad Española de Infertilidad, existe en nuestro país un 15% de parejas infértiles.
De ellas, cerca de la mitad acuden a los profesionales médicos para estudio y tratamiento. En la mayoría de los casos se logra la gestación a partir de los propios gametos pero cuando el factor causal es ovárico o testicular irreversible se debe acudir a la donación de ovocitos o de espermatozoides.
Los tratamientos de esterilidad van encaminados a solucionar el problema y conseguir una gestación, pero siguiendo una política de «escalones», esto es, desde la solución más sencilla hasta la más compleja. En la elección del tratamiento adecuado intervienen sobre todo, las indicaciones médicas o diagnóstico previo de infertilidad hasta factores tales como duración de la esterilidad, número de intentos en determinadas técnicas de reproducción asistida, y edad de la mujer. Este último es uno de los factores más determinantes a la hora de conseguir un embarazo.
En España, como en otros países desarrollados, las mujeres han optado por retrasar cada vez más la maternidad, siendo ésta una de las causas del creciente aumento de los problemas para concebir.
La donación de gametos se considera el último escalón en Reproducción Asistida. Se utilizan espermatozoides u ovocitos procedentes de donantes cuando no existe una posibilidad razonable de conseguir una gestación con otro método. Actualmente, con la posibilidad de realizar microinyección espermática intracitoplasmática (ICSI), con la que se puede inyectar un único espermatozoide dentro del ovocito, incluso recuperando los espermatozoides directamente del testículo en varones azoospérmicos (sin espermatozoides en el eyaculado), apenas si se puede hablar de esterilidad masculina. Sin embargo, hay casos en los que no existen espermatozoides, ni siquiera en el testículo, o son incapaces de lograr una fecundación.
En estas ocasiones o cuando el varón es transmisor de una enfermedad hereditaria, la única solución para conseguir un embarazo es el empleo de espermatozoides procedentes de donante. El proceso en la mujer es más complejo. En circunstancias normales, sin que exista ningún factor masculino, una pareja joven se someterá, en primer lugar, a inseminaciones intrauterinas con el semen del marido para lograr un embarazo.
Si tras varios ciclos de inseminación no se ha conseguido la gestación, el siguiente paso es la fecundación in vitro. Es entonces cuando se puede comprobar que la calidad de los ovocitos no es la adecuada y que existen pocas posibilidades de éxito. Otras veces el motivo es el tiempo. Después de transcurrir años, en ocasiones la reserva ovárica femenina comienza a disminuir sensiblemente, hasta prácticamente agotarse. La solución entonces reside en la recepción de ovocitos procedentes de donante. Sólo en los casos en los que inicialmente se comprueba que no existe reserva ovárica (fallo ovárico precoz) o también que pueden existir la posibilidad de enfermedades hereditarias, éste será el primer tratamiento de elección.
La donación y la ley
Tanto la donación de gametos como otras técnicas de reproducción asistida conllevan ciertos problemas relacionados con la bioética, por ello en todos los países han surgido y continúan apareciendo regulaciones al respecto (1,2).En nuestro país existen las normas jurídicas directamente aplicables son:· Ley 35 /1988, sobre Técnicas de Reproducción Asistida Humana (B.O.E. del 24 de noviembre de 1988).· Ley 42/1988 de 28 de diciembre de Donación y Utilización de Embriones y Fetos Humanos o de sus Células, Tejidos u Órganos (B.O.E. de 31 de diciembre de 1988).· Real Decreto 412 de 1996, por el que se establecen los Protocolos obligatorios de Estudio de los Donantes y Usuarios, relacionados con las Técnicas de Reproducción Humana Asistida, y se regula la creación y organización del Registro Nacional de Gametos y Preembriones con fines de reproducción humana.· Real Decreto 413/1896, por el que establecen los Requisitos técnicos y funcionales precisos para la Autorización y Homologación de los Centros y servicios sanitarios relacionados con las técnicas de reproducción humana asistida.· Real Decreto 415/1997 por el que se crea la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. · Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, del 25 de marzo de 1996, de Normas del funcionamiento del Registro Nacional de Donantes de Gametos y Preembriones.· La Ley 35 de 1988 sobre Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) define la donación de gametos y embriones para las finalidades autorizadas en la misma, como un contrato gratuito y secreto concertado entre la donante y el Centro, que debe formalizarse por escrito previa información a la donante sobre los fines y consecuencias del acto.
Punto de vista de la receptora
La donación de ovocitos se efectúa con éxito desde que el grupo de Trounson y Wood (3) lo llevara a cabo por primera vez en 1983. A partir de ese momento se extendió por todo el mundo.No obstante, esta forma especial de filiación materna, que permite a una mujer tener un hijo que no es genéticamente propio, es una novedad para la especie humana y en principio puede impactar psicológicamente a las receptoras. Algunas están preocupadas también por la posibilidad de transmisión de infecciones, así como de tener un hijo con desórdenes genéticos.Desde un punto de vista puramente racional, la donación de ovocitos es un espejo de la donación de semen. Consiste en introducir en una pareja la mitad del material genético de una tercera persona (ya sea un donante masculino o femenino). Pero para llevar a cabo estos procesos se debe pasar por su aceptación incondicional, habiendo resuelto previamente todas sus dudas. A ello se suele llegar después de varias consultas o entrevistas dando a los cónyuges la oportunidad y el tiempo de discutir, dialogar y tomar la decisión en la intimidad del hogar. Finalmente, cuando todas las dudas se hayan resuelto, procederán a firmar el Consentimiento informado. El procedimiento consiste en la fecundación de los óvulos procedentes de una donante con espermatozoides del marido de la paciente. Una vez conseguidos los embriones, se le transfieren al útero de la receptora. Las principales indicaciones son:
– Edad
– Enfermedades cromosómicas
– Ausencia congénita de gónadas
– Menopausia precoz
– Antecedente de quimioterapia
– Cirugía radical de ovarios por cáncer, endometriosis o infección pélvica
– Tumores ováricos, endometriomas, etc.
– Mala calidad ovocitaria o baja respuesta ovárica
Las únicas indicaciones que no son tratamientos de primera elección son la edad y la mala calidad de los ovocitos o escasa-nula respuesta a la inducción de la ovulación. En el resto de los diagnósticos, la única alternativa para conseguir un embarazo es la donación de ovocitos. Por eso, la actitud de la mujer varía dependiendo de los casos. Sin embargo, al contrario de lo que ocurre con el varón, no suelen existir demasiados recelos y la aceptación del diagnóstico no es tan dura.
La principal diferencia la marca el tiempo de espera que lleve la mujer queriendo quedar embarazada.
Cuando una mujer lleva varios años intentando lograr una gestación, y ha realizado varios ciclos de reproducción asistida, por regla general habiendo pasado ya en primer lugar por varias inseminaciones y luego por fecundación in vitro, llegar a la conclusión de que la única alternativa válida es la donación de ovocitos, suele resultar bastante frustrante. Muchas veces, las pacientes piensan que han estado perdiendo el tiempo y que todo el proceso, los tratamientos hormonales, ecografías, visitas a la Clínica y punciones, no han valido la pena. Sin embargo, hay que hacer comprender a la pareja que son necesarios todos estos pasos para comprobar cuál es la mejor manera de conseguir la gestación, pero de forma lógica y no comenzando por el final.
En muchas ocasiones, las parejas ya están muy cansadas al llegar a este punto y algunas abandonan. Las razones son distintas a las del varón: no se suele pensar tanto en la herencia genética, sino en el cansancio y desesperación derivados de tantos desengaños. Por otra parte, la mujer que quiere un hijo, desea, además, quedar gestante. Por eso es importante saber que durante el embarazo el feto va a alimentarse de su sangre y va a vivir la maternidad de idéntica forma que si el ovocito fuera suyo.
Una vez decidida la inclusión en donación, empiezan algunos otros problemas. El tratamiento en sí es bastante sencillo, más que el que conlleva la Fecundación In Vitro, por ejemplo. Pero psicológicamente es mucho más estresante.
En cuanto al proceso que se realiza, en primer lugar se valora el desarrollo del endometrio para prever, si es posible, una adecuada implantación embrionaria. Durante este ciclo de evaluación son necesarias pruebas complementarias: ecografías, análisis de sangre y, ocasionalmente, una biopsia de endometrio.Si el ciclo de evaluación ha sido satisfactorio, se podrá iniciar la medicación para preparación como receptora. Esta etapa es una de las más duras porque la mujer tiene que esperar a que se consiga una donante adecuada y no se sabe exactamente cuando va a ocurrir. A veces transcurren unas pocas semanas pero en otras ocasiones pueden transcurrir meses, que pueden ser desesperantes para la paciente.
Cuando se han obtenido los óvulos de la donante, el ginecólogo se pone en contacto con la receptora para solicitar de su pareja una muestra de semen con el que fertilizar los ovocitos. Se programará la transferencia de los embriones al útero de la receptora a las 48 horas de la fertilización. El procedimiento de transferencia de los embriones se lleva a cabo generalmente sin anestesia y, salvo excepciones, no ocasiona más molestias que las de una exploración ginecológica.
Solo requiere una media hora, incluyendo los minutos de reposo post transferencia. El tiempo de espera desde la transferencia hasta que se realiza la prueba de embarazo es el más exasperante de todos. Pero en esto no se diferencia de lo que ocurre en cualquier otra técnica de reproducción asistida.
¿Quiénes son las donantes?
A – Pacientes infértiles sometidas a FIVA huja et al. introdujeron en 1996 (4) la repartición de los ovocitos proponiendo la donación a las pacientes de FIV que tuvieran un número importante de ovocitos.Estas pacientes parecían ideales para donar debido a que ellas no tenían un riesgo suplementario con el tratamiento, como ocurre con las jóvenes donantes voluntarias. No obstante, el proceso FIV en sí mismo, así como la donación, no es menos estresante que en las donantes ocasionales.A pesar de que, en principio parecería más lógico o más justo que los riesgos de la donación los asumieran quienes estuvieran afectadas de esterilidad, ya que ellas se benefician en primera instancia de las técnicas de reproducción asistida, actualmente muchos están de acuerdo que, desde el punto de vista médico estas mujeres no deberían donar, debiendo reservar los óvulos y los embriones para si mismas.En nuestro medio únicamente donan ovocitos las donantes que acuden a tal fin. Pensamos que todos los embriones que se obtengan de una pareja en tratamiento de esterilidad deben de pertenecer a la pareja, ya que no tienen asegurada la gestación en el ciclo en que realizan la donación de óvulos.
B – Donantes voluntarias: Las donantes deben tener entre 18 y 35 años, disponer de plena capacidad de obrar y poseer buena salud psicofísica. No deben tener enfermedades ligadas a cromosomopatías, genopatías o metabolopatías .El médico que entrevista a la posible donante tiene en cuenta determinados factores: a) Informar de una manera exhaustiva acerca del proceso de tratamiento y las consecuencias para su vida personal durante dicho tratamiento así como sus riesgos.
b) Evaluar la motivación de la donante, su capacidad para hacer frente al estrés de la donación, investigar las expectativas que tiene hacia la donación y si éstas son realistas.
c) Informarla acerca del uso de los ovocitos en general y la importancia de mantener su compromiso, sin ejercer presión sobre ella.
d) En caso de que la donante tenga pareja estable, se evalúa positivamente el apoyo que aquella pueda ofrecer.
Información y estudios previos
Actualmente no es demasiado fácil encontrar mujeres que estén dispuestas a donar sus ovocitos. El método de captación de donantes femeninas suele realizarse en medios universitarios, por medio de carteles y propaganda informativa.
La gran mayoría de las donantes, aún a pesar de una formación cultural extensa, desconocen cuál es el procedimiento de la donación. Se les explica, no solamente que tienen que someterse a una serie de analíticas y estudios (hormonales, bacteriológicos, etc) con el que asegurar su estado óptimo de salud, sino el proceso de inducción de ovulación para conseguir los ovocitos.
Es obligatorio firmar y comprometerse por escrito de la responsabilidad que asumen (hoja de Consentimiento informado), una vez se les ha notificado el procedimiento y sus riesgos.No es infrecuente que mujeres que vienen muy motivadas para la donación, después de explicarles la metodología para la preparación, más los riesgos inherentes a la anestesia, hiperestimulación o hemorragias, deciden abandonar. El estudio básico que se realiza a la donante es:
– Anamnesis y reconocimiento médico.
– Análisis. Como mínimo, los siguientes pruebas: Grupo sanguíneo, Rh, VDRL o similar para Lues, screening de hepatitis, marcadores de HIV, estudios para la detección de fases clínicas infectivas de Toxoplasmosis, Rubéola, Herpes virus, CMV y estudio clínico para descartar Neisseria gonorrheae y Chlamydia trachomatis.
En la actualidad también ampliamos el estudio a las donantes mediante el análisis de múltiplae mutaciones genéticas y es posible realizar un test de compatibilidad genética con la pareja de la mujer receptora de los óvulos
Proceso de obtención de los ovocitos
Durante el tratamiento hormonal tienen que acudir a la Clínica a lo largo determinados días del ciclo (que no pueden determinarse de antemano porque dependen de la respuesta de cada mujer y en cada ciclo de forma diferente). En esos días, en los que se controla el crecimiento de los folículos, se tienen que realizar una ecografía vaginal y una analítica para conocer el valor del estradiol (hormona secretada por el ovario, que indica como evoluciona ese crecimiento folicular).
Normalmente sólo son necesarios dos o tres días de controles para inducir la ovulación. Después, y tras la administración de otro preparado hormonal distinto, que tiene como misión inducir la ruptura folicular, se indica cuando hay que acudir para la punción folicular u obtención de los ovocitos. Ese día, la obtención de ovocitos se realiza bajo anestesia-sedación, mediante punción guiada por ecografía y no se siente dolor o molestia alguno, recuperándose totalmente antes de una hora. A continuación se preparan y clasifican los ovocitos en el laboratorio.
Una de las cuestiones que se plantea es el efecto de la repetición de las inducciones de ovulación controladas en las donantes. Se ha comprobado sin embargo, que repetidas estimulaciones no afectan ni a la salud de la donante ni a la cantidad ni calidad de los ovocitos obtenidos (5).
Sincronización con la receptora
Como se ha comentado ya previamente, la preparación del endometrio de la receptora es esencial para obtener éxito con esta técnica, ya que el endometrio debe tener una receptividad óptima para la implantación. Para ello es necesario el aporte exógeno de estrógenos y progesterona que igualen los efectos de las hormonas ováricas endógenas sobre el tejido endometrial.Cuando se somete a la donante a la punción folicular para la obtención de los ovocitos, se llama a la receptora para indicarle que comience el tratamiento con progesterona y, al mismo tiempo, para que acuda el varón a dejar el semen en la Clínica con el que fecundar los ovocitos.Ya que no se sabe con anterioridad qué día exacto va ocurrir la donación, en muchos casos, ante la imposibilidad de desplazamiento del varón, se congela el semen previamente para utilizarlo el día que sea necesario.
Resultados de la donación de ovocitos
La donación de ovocitos, desde la década de los 90, ha constituido una técnica muy satisfactoria para parejas que de otra manera no podían conseguir una gestación. Las tasas de gestación con este procedimiento son las más elevadas en Reproducción Asistida, oscilando entre un 40 y un 70% por ciclo de tratamiento.
Riesgos del tratamiento para la donante.
El proceso es generalmente bien tolerado y solo excepcionalmente conlleva riesgos para la salud, siendo el mas frecuente el conocido como «síndrome de hiperestimulación ovárica» que consiste en una respuesta exagerada al tratamiento de estimulación. Cuando el síndrome es leve o moderado no conlleva mayor problema solucionándose con reposo absoluto en cama, pero si es de carácter grave, necesita hospitalización. Este se caracteriza por ascitis e hidrotórax así como alteraciones en la coagulación y en la función renal y/o hepática. Afortunadamente, dicha complicación ocurre solamente en menos de 1% de los casos (8).
A – Otros riesgos excepcionales Infección genital, hemorragia, punción de un vaso u otro órgano adyacente, torsión ovárica y los propios de la anestesia (8).
B – Estimulación ovárica y cáncer: Hace algunos años se relacionó la estimulación ovárica en Reproducción Asistida con un incremento en el cáncer, particularmente de ovario y de mama en mujeres sometidas a estas técnicas (9). Existen algunos estudios que establecían esa relación, pero todos ellos comparten las mismas dudas en cuanto a metodología y resultados que los estudios epidemiológicos que relacionan hormonas sexuales exógenas, como los contraceptivos y terapia hormonal sustitutiva, con el cáncer (10). Las principales dificultades incluyen el pequeño tamaño de los grupos, medidas imprecisas sobre la exposición a las drogas de tratamiento de fertilidad y la necesidad de un periodo de seguimiento más largo para llegar a una conclusión cierta (11).Ya que estas investigaciones han hecho cundir una alarma social, se han desarrollado en paralelo otros trabajos que demuestran lo contrario. Venn y col (12) en Australia en 1.999, estudiaron 29.666 pacientes infértiles, de los cuales, 20.583 estuvieron expuestas a tratamientos de inducción de la ovulación, encontrándose 7 casos de cáncer de ovario. El riesgo estimado fue del 0,88 (intervalo de confianza del 95%, 0,42-1,84). Más recientemente, en el año 2.002, Dor y col (13) realizaron un estudio de las pacientes con estimulación ovárica para Fecundación in vitro desde 1.981 a 1.992. De 5.026 mujeres en tratamiento, encontraron 27 casos de cáncer (tasa de incidencia de 0,7 frente a un 35,6 esperado) y 11 casos de cáncer de mama (tasa de incidencia de 0,69 frente a un 15,86 esperado).Estos trabajos demuestran que la incidencia de cáncer en estos tratamientos es igual o más baja que la esperada.
Riesgos para la receptora
A pesar de ser la donación de ovocitos la Técnica de Reproducción Asistida que más altos porcentajes de gestación ofrece, también se ha notado un incremento en la tasa de complicaciones obstétricas de estos nacimientos (6). En particular, la hipertensión asociada al embarazo parece tener lugar más frecuentemente de lo esperado. Cuando ocurren complicaciones perinatales generalmente van asociadas al embarazo múltiple pero en los últimos años se tiende a transferir un máximo de 2 embriones para evitar estos problemas.
Aspectos psicológicos
A – Receptoras:
En la donación de ovocitos se plantean casi siempre los mismos miedos que cuando se trata de donación de espermatozoides. Y esto es lógico porque, en ambos casos, la fuente de preocupaciones estriba en el desconocimiento que se tiene sobre el/la donante como fuente de gametos. (14) Las más habituales son:
1.- El anonimato es la que más frecuentemente preocupa a las parejas. Aunque ellas hayan aceptado plenamente la técnica, desean mantener ante todos la discreción.
2.- El estado de salud de los/las donantes es otra de las principales inquietudes. Necesitan las máximas garantías de seguridad ante cualquier posible alteración en el recién nacido.
3.- El parecido de los hijos es una conjetura que, si bien normalmente ilusiona a los futuros padres, en este caso suele causar más intranquilidad. Aún sabiendo que la elección de los donantes se realiza, entre otras características, en base al parecido físico con los padres, a menudo suelen preguntar sobre el mismo.
El embarazo es en ocasiones un tiempo de angustias, las nuevas por lo que supone en si una gestación con sus incertidumbres, y las antiguas, hechas realidad con el éxito de la donación.
También a menudo encontramos con parejas que no pueden llegar a creer que lo que ocurre sea cierto. Sobre todo si han esperado mucho tiempo hasta ver el deseado final. Incluso piensan que algo malo tiene que ocurrir por fuerza (aborto, pérdidas tempranas, malformaciones, etc).
Finalmente, y como ocurre también con la donación de espermatozoides, cuando tiene lugar el nacimiento del niño, toda esta serie de incertidumbres desaparecen. La presencia del hijo lo supera todo y pueden comprobar que la realidad es otra que la intranquilidad y la congoja.
La buena comunicación con el equipo profesional, se constituye de nuevo en una de las bazas más importantes para limitar en lo posible la incidencia de este tipo de miedos sobre la receptora y su pareja.
B – Donantes: Según Englert (15), las donantes voluntarias son mujeres psicológicamente frágiles, necesitadas de reconocimiento o autorreparación masiva. Criterios similares comparten otras investigaciones donde las donantes voluntarias informaron una historia de trauma familiar o reproductivo.
El trauma es frecuentemente la razón por la cual algunas de ellas son capaces de identificarse con la pérdida experimentada por la mujer que requiere los óvulos donados.
Englert (16) teme que la donación pueda romper cierto balance psicológico inestable, por ello sería mejor excluirlas cuando se logre identificar esta patología, así como cualquier otra psicopatología subyacente que tenga interés clínico (sospecha de trastornos psicóticos, manía-depresiva, depresión mayor, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.). Por otro lado, algunos autores piensan que cuando se examina el tema de la pérdida y cuando las expectativas de la donante son realistas, puede llegar a ser reparador el proceso de ayudar a otras mujeres a tener un hijo. Por ello es importante que los profesionales tratantes sean muy cautos en la selección de las donantes para evitar que estos traumas puedan causar distress psicológico. Aun así, se debe estar atento para detectar la necesidad de dar apoyo psicológico extra durante el proceso de donación. Al respecto existen múltiples informes (17) acerca del estado psicológico de las antiguas donantes, llevado a cabo después de varios meses post-donación.
En ellos se confirma que, en general, no guardan ningún sentimiento negativo y, al contrario, ante la pregunta de si estuviesen dispuestas a donar de nuevo, responden positivamente.