Dentro de las causas de esterilidad femenina las alteraciones en el útero y las trompas ocupan un papel nada despreciable. Acontinuación describiremos las distintan pruebas con las que contamos en la actualidad para realizar los estudios de fertilidad sobre éstos órganos:
HISTEROSALPINGOGRAFÍA:
La histerosalpingografía (HSG) es una técnica de imagen que permite ver con rayos X el contorno interno del útero y las trompas.
De ahí viene ese nombre tan largo y complicado:
- histero = útero,
- salpingo = trompas,
- grafía = imagen.
Con los rayos X se ven muy bien los tejidos que no dejan pasar la radiación y que, por tanto, llamamos radioopacos, como, por ejemplo, los huesos.
Ni el útero ni las trompas tienen huesos, por lo que en una radiografía simple del abdomen no pueden verse.
Para poder visualizarlos lo que hacemos (como por ejemplo para estudiar el colon o el estómago), es inyectar en su interior un líquido que sí es radioopaco.
Es el llamado contraste radiológico, también llamado contraste iodado o yodado porque en su composición entra el yodo.
Para introducir el contraste en el interior de la matriz nos servimos del orificio del cuello de la matriz, por donde entran los espermatozoides o sale la sangre de la regla.
Tras introducir por este orificio una sonda flexible e inflar un balón neumático que lleva en la punta y que cierra completamente el conducto, se introduce el contraste lenta y cuidadosamente.
Éste, al ser líquido, rellena completamente la cavidad uterina y se desplaza por el interior de las trompas creando un molde de su interior que puede verse a través de los rayos X.
Aunque en otros países son ginecólogos los encargados de realizar la HSG, en España es siempre el radiólogo quien la realiza y suele hacerse, por tanto, en el servicio de radiología de alguna Clínica u Hospital, pero se realiza de forma ambulatoria, sin ingreso y sin necesidad de anestesia general ni local porque aunque en algún caso aislado la introducción de la sonda por el orificio cervical o la salida del contraste al salir de las trompas a la cavidad peritoneal pueden ser algo molestos, esta molestia no suele ser excesiva y dura muy poco tiempo.
En algunos lugares se aconseja tomar un analgésico un tiempo antes de realizar la prueba para que la molestia sea menor, o un antibiótico para evitar que se puedan arrastrar gérmenes del cérvix o la vagina y crear una infección en las trompas, aunque ninguna de las dos recomendaciones está generalizada.
La fecha de realización de la prueba también la indicará el servicio donde vaya a ser realizada, pero suele ser a los tres o cuatro días de haber acabado la menstruación o entre el octavo y décimo día de haberla comenzado.
Se hace siempre antes de la ovulación entre otras cosas para evitar que hubiese ya un embrión en el interior del útero que pudiese verse afectado por la introducción del contraste.
La histerosalpingografía explora la integridad anatómica del interior de dos estructuras (útero y trompas) contiguas e imprescindibles ambas para la función reproductiva, pero que se ven afectadas por alteraciones distintas.
La histerografía nos informa de la configuración de la cavidad uterina. Al ser un órgano formado principalmente por tejido muscular, el útero no puede verse con los rayos X dado que su densidad radiológica es similar a los órganos que lo rodean.
Al introducir un contraste radioopaco en su interior hacemos como cuando colocamos escayola en un molde de látex.
En vez de retirar el molde para ver la forma de su interior en el aspecto que ha adoptado la escayola al fraguar, en este caso lo que hacemos es ver mediante rayos X la forma que adopta el contraste en el interior de la cavidad uterina correspondiéndose exactamente con la forma de ésta.
La información que obtenemos así es muy variada.
Por un lado vemos la posición y el grado de flexión y lateralización del útero.
También el tamaño y forma de la cavidad que puede estar aumentada o deformada por la existencia de grandes miomas intramurales.
Todos estos datos son fácilmente valorables en la ecografía y la histerografía sólo aporta un complemento gráfico menor.
Más importante es la valoración de la existencia de espacios en la cavidad endometrial que no se rellenan con el contraste (defectos de relleno) y que pueden corresponder a miomas submucosos, a pólipos endometriales o a sinequias, aunque la eficacia diagnóstica en estos problemas suele ser menor que la histeroscopia.
Algo similar ocurre con la valoración de malformaciones anatómicas como el útero doble o tabicado.
Por ello la principal importancia de la prueba es la salpingografía o valoración de las trompas, ya que la información que nos proporciona sólo es equiparable a la que nos brinda la laparoscopia, que es una técnica más agresiva y que precisa de ser realizada en quirófano con anestesia general.
De una forma más sencilla la histerosalpingografía nos permite valorar el aspecto, ubicación y longitud de las trompas y, muy especialmente, su permeabilidad.
La introducir el contraste, éste pasa del útero a las trompas y podemos ver si recorre toda su longitud y si finalmente cae por su extremo a la cavidad abdominal, o si, por el contrario, su paso se ve detenido en algún punto de una o ambas trompas.
También nos permite valorar si su luz es estrecha en todo su recorrido, como ocurre si la trompa está sana, o si, además de la obstrucción, existe una dilatación de su diámetro o hidrosálpinx pues en tal caso se acumularía el contrase en dicha dilatación.
La alteración obstructiva de las trompas es un problema muy frecuente, que podemos encontrar en aproximadamente un tercio de las mujeres que consultan por esterilidad.
La principal causa de estas alteraciones de las trompas son las infecciones del interior de la trompa, también llamadas salpingitis o enfermedad inflamatoria pélvica (E.I.P.).
Se trata normalmente procesos subagudos y crónicos con escasa sintomatología que puede pasar desapercibida mientras que se van dañando los tejidos durante años.
En otro tiempo la infección que con más frecuencia dañaba la estructura de las trompas era la tuberculosis.
Actualmente la tuberculosis crónica es poco frecuente y los gérmenes implicados son otros.
Son frecuentes las bacterias contraídas por transmisión sexual como Neisseria gonerreae, Chlamydia, Mycoplasma o Ureaplasma, pero en otros casos la infección se puede producir por gérmenes que normalmente se encuentran en el propio organismo.
El segundo lugar en frecuencia lo ocupa la endometriosis. Aunque no suele afectar la luz de la trompa, las adherencias ocasionadas por las lesiones endometriósicas pueden alcanzar la superficie externa de las trompas y alterar su anatomía o constreñirla cerrando su luz.
Como tercera causa tenemos la existencia de una cirugía previa que haya afectado tales estructuras.
Por supuesto, la más común es la esterilización voluntaria o ligadura de trompas cuyo objetivo es precisamente la oclusión de la luz tubárica para impedir el paso de los espermatozoides.
Pero este resultado puede ocurrir también como complicación de otro tipo de cirugías, ya sea ginecológica como la exéresis extirpación de miomas, adherencias o quistes de ovarios, o, más raramente, de otros órganos cercanos.
Aunque poco frecuentes, existen casos en los que el problema es congénito o de nacimiento, pudiendo consistir en un desarrollo anómalo de las trompas o incluso en su ausencia total.
A comienzos de los años 80 se publicó una serie de estudios epidemiológicos que demostraban un mayor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica o salpingitis en las mujeres que llevaban un DIU frente a las que usaban otros métodos anticonceptivos como los hormonales o de barrera.
Se creó entonces entre la opinión pública e incluso entre los mismos ginecólogos, especialmente en Estados Unidos, la idea de una asociación entre el antecedente de uso del DIU y una mayor incidencia de problemas de esterilidad debido a salpingitis crónicas.
Los resultados de estos estudios respondían, sin embargo, a un tipo de DIU muy concreto como fue el llamado ‘escudo de Dalkon’. Este modelo de DIU se comercializó en Estados Unidos en 1970 y se promocionó especialmente en mujeres sin hijos en quienes la inserción de los modelos anteriores era más dificultosa.
Este mercado potencial incluía mujeres con mayor número de parejas sexuales y coincidió con una serie de cambios sociales (la época ‘hippie’ y del ‘amor libre’) que indujo una epidemia de infecciones de transmisión sexual.
El escudo de Dalkon tenía además un
defecto fatal de fabricación como fue incluir un hilo multifilamentoso para su extracción, cuya estructura facilitaba el ascenso de los gérmenes de la vagina a la cavidad uterina.
El resultado fue efectivamente una epidemia de enfermedades inflamatorias pélvicas y de obstrucciones de las trompas y este modelo fue retirado del mercado en los años ochenta.
Los DIUs actuales de cobre, con hilo monofilamento, no suponen una protección frente a las infecciones como los anticonceptivos hormonales y, especialmente, el preservativo.
Por ello no es un método adecuado para mujeres con varias parejas sexuales.
Pero tampoco suponen ningún factor de riesgo adicional en mujeres con una sola pareja sexual, frente a no haber usado ningún método anticonceptivo con anterioridad.
Efectivamente. Y esto puede deberse a dos tipos de alteraciones distintas.
Por un lado, la existencia de adherencias en el área pélvica, debidas a endometriosis, infecciones o cirugía previa, pueden distorsionar la forma y la situación de las trompas, de modo que su extremo se aleje de la posición del ovario.
Las fimbrias o prolongaciones del extremo de la trompa se sitúan en el momento de la ovulación en contigüidad con la zona del ovario donde se produce la rotura del folículo y tiene lugar la salida del óvulo.
Si éste óvulo al salir del folículo no encuentra dichas fimbrias no podrá ingresar en el interior de las trompas y caerá a la cavidad abdominal donde será reabsorbido sin posibilidad de ser fecundado.
Por otro lado, el interior de la trompa no es un mero tubo pasivo, sino que las células que recubren toda la superficie de su luz se encargan de manera activa de la nutrición del óvulo, antes y después de su fecundación, así como de su transporte desde las fimbrias hasta la cavidad uterina.
Este transporte lo realizan mediante el movimiento sincronizado de multitud de cilios (diminutos “pelillos” que recubren como un terciopelo toda su superficie interior).
La existencia de una infección crónica puede no llegar a ocluir la trompa pero sí haber dañado esta fina envoltura celular e impedir el normal funcionamiento de su función de nutrición y transporte del ovocito y el embrión.
Este daño puede ser responsable tanto de la imposibilidad de embarazo como de que, en caso de producirse, el huevo fecundado no llegue al endometrio y anide en la mucosa de la trompa, lo que daría lugar a un embarazo ectópico o extrauterino.
Ambas situaciones, especialmente la segunda, son difíciles de valorar con las imágenes que nos proporciona la histerosalpingografía.
El ovocito va a llegar al útero y va a ser fecundado por el camino sólo en una de las dos trompas, con lo que realmente da igual la situación en la que se encuentre la otra.
Pero en el caso de que sólo haya una trompa en óptimas condiciones y la otra esté funcionalmente dañada, obstruida o no exista, sólo los óvulos producidos en el ovario del mismo lado que la trompa sana tendrán posibilidades de ser fecundados y llegar al útero.
Como en condiciones normales sólo se suele producir un ovocito en cada ovulación, hay un cincuenta por ciento de posibilidades de que esta ovulación tenga lugar en el ovario adecuado.
No es cierta la idea frecuente de que los ovarios se alternan mes a mes en la ovulación, con lo cual pueden darse varias ovulaciones seguidas en el ovario acertado, pero del mismo modo puede darse la misma situación en el ovario equivocado, el que tiene su trompa dañada.
Todo esto hace que las probabilidades de embarazo cada mes sean estadísticamente la mitad que si ambas trompas estuvieran sanas, lo que supone un mayor tiempo en conseguir el embarazo.
Pero si damos un plazo de tiempo suficiente las posibilidades de embarazo acaban siendo las mismas que si no estuviese la trompa dañada.
Lo que sí aumenta es el riesgo de embarazo ectópico o extrauterino en la trompa afectada si su obstrucción no es total y se produce la fecundación sin que consiga el embrión terminar su camino hasta el útero.
En el caso de inducción de la ovulación para realizar una inseminación artificial es fundamental tener en cuenta qué trompa es la dañada pues sólo los ovocitos generados por el otro ovario tendrán posibilidades de conseguir un embarazo y en él debemos centrar nuestros objetivos, olvidándonos de la respuesta del ovario situado junto a la
trompa obstruida o ausente.
En el caso de la fecundación in vitro nos da lo mismo que una o las dos trompas estén obstruidas u incluso ausentes pues obtenemos los ovocitos directamente del ovario para trasferirlos, una vez fecundados, a través del orificio del cuello uterino, con lo que en ningún momento tienen la necesidad de transitar a través de las trompas.
HISTEROSCOPIA:
Un histeroscopio es básicamente un endoscopio adaptado a estudiar el interior de la cavidad uterina.
Un endoscopio consiste sencillamente en un tubo de fibra óptica que lleva en su interior una fuente de luz y una cámara para poder ver en un monitor de televisión externo el interior de la cavidad donde se introduzca el extremo del endoscopio.
Los endoscopios están ampliamente utilizados en cualquier campo de la medicina (gastroscopio para estudiar el estómago, colonoscopio para el intestino, broncoscopio para los pulmones, etc) El tubo puede ser rígido o flexible; en el caso de la histeroscopia se trata de un tubo rígido que, además de los canales para la luz y la cámara, lleva otros dos canales o conductos en su interior.
Uno de ellos es para infundir un líquido en la cavidad uterina de forma que la distienda y nos permita ver con mayor facilidad toda su superficie interna.
El otro conducto nos permite introducir pequeño material quirúrgico diseñado para tal fin: electrodos, bisturíes, tijeras, pinzas de biopsia,... Con este material, además de ver el interior de la matriz como si estuviésemos dentro de ella, podemos tomar muestras para analizar, corregir malformaciones, o quitar pólipos o miomas.
El histeroscopio se introduce por el cuello del útero, que es el orificio que comunica la vagina con la cavidad uterina y por donde entran los espermatozoides o sale la sangre menstrual.
Por lo tanto no es necesario hacer ninguna incisión para entrar, ni dar puntos de sutura al terminar.
La molestia de la prueba se debe a que para pasar el tubo hay que dilatar ese orificio y dependerá sobre todo del tamaño del tubo.
Cuando solamente necesitamos mirar en el interior del útero para hacer un diagnóstico o necesitamos introducir extraer una pieza muy pequeña es suficiente con un histeroscopio tan pequeño que no precisa abrir el cuello de la matriz más allá de lo que suele hacerlo cuando se tiene la regla.
Es lo que llamamos histeroscopia diagnóstica.
En otros casos, sin embargo, necesitamos introducir un instrumento mayor que lleva incorporado un bisturí eléctrico con forma de asa y que llamamos resector, o bien necesitamos sacar piezas más grandes del interior del útero (como un mioma por ejemplo).
Por uno u otro motivo necesitamos un tubo de mayor diámetro y, por tanto, dilatar más el orificio del cuello, y esto hace que duela más.
En estos casos, que llamamos histeroscopia quirúrgica, es necesario realizar la dilatación del cuello del útero para poder acceder a su interior.
En ambos casos es aconsejable a realización de la histeroscopia con sedación y en quirófano.
Los pólipos endometriales son pequeñas porciones de tejido endometrial que sobresale de la superficie del endometrio Su tamaño puede ser variable, entre 5 y 35 milímetros.
Los pólipos suelen ocasionar sangrados irregulares, tanto manchados entre reglas, normalmente unos días antes del inicio de la menstruación o durante la ovulación, como reglas más abundantes.
Habitualmente pueden verse en una ecografía vaginal. Pero para poder ver incluso los más pequeños es importante realizar dicha ecografía en determinada fase del ciclo menstrual.
Los días inmediatamente previos a la ovulación son los mejores porque el endometrio tiene en la ecografía un aspecto oscuro sobre el que resalta muy bien el tono claro de los pólipos. Sin embargo, en la fase secretora, entre la ovulación y la menstruación, el endometrio va progresivamente tomando el mismo tono claro que tienen los pólipos.
Por ello, en esta fase incluso un pólipo de buen tamaño puede pasar desapercibido en la ecografía.
Aunque puede surgir un cáncer en la superficie de un pólipo endometrial, el riesgo no es mayor que el que tiene cualquier otra zona del endometrio.
Lo habitual cuando se diagnostica un pólipo es quitarlo sin esperar a que se haga más grande.
Debido a su pequeño tamaño y a que se desprenden con facilidad suelen ser muy fáciles de extirpar y normalmente es suficiente una histeroscopia diagnóstica para confirmar el hallazgo y extirparlo en el mismo momento.
Los pólipos endometriales, sobre todo los de cierto tamaño, pueden interferir en la implantación. Por eso se recomienda extirparlos.
Los miomas son tumores benignos que surgen del tejido muscular que conforma el útero.
Suelen diagnosticarse mediante ecografía.
Tanto la necesidad de quitarlos como la facilidad de hacerlo dependen del tamaño del mioma, pero sobre todo de su localización.
Los miomas subserosos son los que crecen hacia fuera del útero, a modo de “verruga”.
Normalmente no suele ser necesario extirparlos, aunque la cirugía no suele ser muy difícil, pudiéndose hacer incluso por laparoscopia.
Los miomas intramurales crecen en el interior de la capa muscular y solo dan problemas cuando adquieren un tamaño importante.
Ninguno de estos dos tipos puede verse en la histeroscopia.
Puesto que en esta prueba lo que hacemos es introducir una cámara en el interior de la cavidad uterina, con ella veremos los miomas que crezcan hacia este interior, los miomas submucosos (o los miomas intramurales que se extiendan hacia la cavidad).
A diferencia de los anteriores los miomas submucosos, aunque sean pequeños, suelen dar problemas de sangrados, como los pólipos endometriales.
Como suelen ser más grandes que los pólipos, el porcentaje de superficie de la cavidad endometrial ocupada por el mioma es también mayor, y si el embrión a la hora de buscar un lugar para la implantación y 'echar raices' en el útero, cae sobre la superficie del mioma, el aporte de sangre que le llegará no es el más apropiado y puede no implantarse - y se perderá, por tanto, con la regla- Por ello los miomas submucosos sí de suelen ser causa de infertilidad, y aunque son algo más difíciles de quitar que los pólipos endometriales, suele aconsejase su extirpación aun cuando no den problemas de sangrado.
La dificultad para la extirpación depende del tamaño del mioma, pero sobre todo de lo que asomen en la cavidad; por eso la clasificación de los miomas submucosos se hace en función de esta característica.
Un mioma tipo I es aquel que asoma completamente en la cavidad uterina y está, por tanto, pediculado (o sea, que cuelga de su tallo); a nivel clínico se comporta prácticamente como si fuese un pólipo endometrial y es casi igual de fácil de quitar; tan es así que, a veces, sólo tras quitarlo y mandarlo a analizar sabemos si se trataba de un pólipo o un mioma submucoso.
En los miomas submucosos tipo III, por el contrario, sólo una pequeña parte del mioma asoma en la cavidad, estando la mayor parte en el interior de la capa muscular del útero (algo así como un iceberg).
El tipo II, lógicamente, corresponde a la situación intermedia entre los dos anteriores.
Los miomas submucosos necesitan siempre para su extirpación una histeroscopia quirúrgica.
Los muy grandes y/o tipo III pueden precisar incluso de varias intervenciones para extirparlo completamente.
Si; es la técnica diagnóstica de elección cuando se sospecha un síndrome de Asherman producido por la existencia de adherencias o sinequias intrauterinas.
Estas sinequias son zonas donde se han adherido las paredes opuestas de la cavidad uterina y esto se produce por la desaparición en dichas zonas del endometrio, la capa de recubre la cavidad en toda su superficie y que es la encargada de acoger el ovocito fecundado y nutrirlo durante todo el embarazo.
Esta desaparición tiene lugar por infecciones o, sobre todo, a consecuencia de un legrado por un aborto o una hemorragia después de un parto, dando lugar a heridas que hacen que se pongan en contacto las capas musculares más profundas al cicatrizar queden fuertemente unidas.
Las sinequias disminuyen la superficie de endometrio e impiden la distensión uterina en caso de embarazo.
Si son muy amplias o están muy cerca del cuello del útero pueden incluso impedir la salida de sangre en el momento de la menstruación.
La misma histeroscopia que diagnostica el problema puede normalmente solucionarlo.
En ocasiones, cuando las adherencias son débiles o escasas, la misma distensión de la cavidad uterina con el líquido que introducimos puede estirar estas adherencias y hacer que se rompan solas.
Cuando son más firmes, el bisturí eléctrico que introducimos por el histeroscopio nos permite seccionarlas y permitir así una distensión normal de la cavidad uterina, y la solución del problema.
En algunas ocasiones la herida que dejamos al seccionar las adherencias puede volver a cicatrizar de nuevo uniendo ambas caras con lo que se repetirá el problema y obligará a una nueva intervención.
Para evitarlo (aunque no hay suficientes evidencias que confirmen su utilidad), se suele recurrir a colocar inmediatamente un DIU y/o administrar estrógenos durante un tiempo.
Con el dispositivo intrauterino (DIU) lo que pretendemos es que al haber un objeto dentro de la cavidad no permita que se toquen las caras opuestas mientras cicatrizan las heridas que han quedado tras la intervención.
Con los estrógenos intentamos que el endometrio crezca lo más rápido posible de forma que haga una especie de almohadillado que separe también las caras opuestas de la cavidad uterina.
La histeroscopia es eficaz para resolver el síndrome de Asherman y reestablecer las menstruaciones normales en un 70-90 % de los casos, y permite un embarazo espontáneo y parto a término posterior entre el 25 y el 70 % de los casos, dependiendo de la gravedad de las adherencias iniciales.
LAPAROSCOPIA
A diferencia de la cirugía abierta o laparotomía, en la que se hace una abertura (tomía) para ver el interior del abdomen (laparos) desde el exterior, en la laparoscopia (del griego scopos: ver y laparos: abdomen) lo que hacemos es introducir en la cavidad abdominal una pequeña cámara que nos permite ver su interior en un monitor de televisión.
Para ello introducimos un largo tubo rígido o laparoscopio que lleva alojados en su interior la cámara, la luz y un orificio por donde insuflar un gas que distienda la cavidad abdominal.
El laparoscopio se introduce por un tubo hueco más corto a través de una pequeña incisión de menos de 2 cm justo por debajo del ombligo.
Tanto para movilizar los órganos pélvicos y abdominales en la laparoscopia diagnóstica como para realizar múltiples técnicas terapéuticas, en la laparoscopia quirúrgica necesitamos otras incisiones adicionales para introducir otro tipo de material en la cavidad abdominal.
En la laparoscopia diagnóstica suele bastar una segunda incisión más pequeña en un costado, por donde introducir una pinza que nos permita apartar las asas intestinales y mover los ovarios y las trompas de modo que veamos todos los aspectos anatómicos que nos interesen.
En la laparoscopia quirúrgica pueden ser necesarias hasta tres incisiones además de la del laparoscopio por donde introducir pinzas, movilizadores, tijeras, bisturí eléctrico, aspirador,…
Normalmente se introduce también un movilizador en el interior del útero a través del cérvix para poder colocarlo desde fuera en la posición adecuada.
La duración de la intervención es muy variable dependiendo de si es meramente diagnóstica, que no suele sobrepasar la media hora, o si conlleva un procedimiento quirúrgico que puede llevar varias horas.
A pesar del pequeño tamaño de las incisiones, la laparoscopia precisa de anestesia general porque al llenar el abdomen de aire a presión para levantar la pared abdominal, se comprime también el diafragma y en caso de estar despierta la paciente tendría una angustiosa sensación de no poder respirar.
Por este motivo se requiere siempre de su realización en un quirófano bien equipado y de ingreso hospitalario.
Sin embargo, dada la escasa agresividad de la técnica laparoscópica este ingreso suele ser muy breve, soliendo precisar tan solo de unas pocas horas.
Sólo las cirugías más agresivas suelen necesitar ingresos más prolongados, de hasta 48 horas.
El postoperatorio es muy llevadero, y suele limitarse a molestias en las pequeñas incisiones abdominales y, en ocasiones, un leve dolor reflejo en el hombro derecho (por la irritación que puede producir el gas residual sobre el diafragma), que desaparece sin necesidad de tratamiento en uno o dos días.
Pese a la relativa sencillez de una laparoscopia diagnóstica y la pronta recuperación de la paciente, no se trata de una técnica inocua como la ecografía, la histerosalpingografía o la histeroscopia.
Las complicaciones graves son extraordinariamente raras, pero en ocasiones debido a una complicación como la punción accidental de un asa intestinal, un excesivo sangrado o la dificultad de visualizar correctamente los órganos pélvicos puede obligar a una laparotomía o incisión del abdomen para corregir la complicación o completar la intervención prevista.
Por ello no suele incluirse como prueba rutinaria dentro de un estudio básico de esterilidad, sino que suele indicarse sólo cuando existe sospecha de algún problema que precisa de la laparoscopia para su confirmación o su corrección.
Sin embargo, sólo la laparoscopia permite diagnosticar o descartar con certeza una serie de problemas relacionados con la esterilidad, especialmente la endometriosis y las adherencias.
Con la cámara de alta definición que introducimos en el abdomen podemos ver directamente, muy de cerca y con una gran ampliación la superficie del útero, las trompas y los ovarios, así como el resto de la cavidad abdominal; apéndice, vejiga, hígado, vesícula biliar y especialmente el peritoneo que recubre dicha cavidad donde se asientan los focos de endometriosis.
También podemos realizar lo que llamamos una cromopertubación tubárica (es decir, una prueba para comprobar la permeabilidad de las trompas como en la histerosalpingografía).
En ella aprovechamos un hueco que lleva el movilizador introducido en el útero para infundir por él azul de metileno y ver si atraviesa toda la longitud de las trompas y cae a la cavidad abdominal por el extremo de ambas.
También podemos tomar muestras de tejido en determinadas situaciones que nos permitirán completar el estudio con un análisis del tejido en el microscopio (estudio anatomopatológico).
Igualmente podemos solventar en el mismo acto quirúrgico muchos de los problemas que nos podamos encontrar como quistes de ovario, adherencias, focos endometriósicos, hidrosálpinx, etc.
Pese a lo frecuente que es esta enfermedad no es nada fácil explicar y entender qué es la endometriosis, e incluso para los médicos son más los aspectos oscuros y desconocidos que los bien conocidos.
Aunque son muchos los mecanismos propuestos para explicar su etiología, aún sigue siendo el ‘mecanismo de menstruación retrógrada’, propuesto hace ya ochenta años, el que mejor explica sus distintas características.
Según esta hipótesis, en el momento de la menstruación, en el que la sangre acumulada en el interior del útero sale al exterior a través del cérvix y la vagina, parte de la sangre iría por el interior de las trompas y caería en la cavidad abdominal.
Esto es algo normal y ocurre hasta en un 90% de mujeres con trompas permeables.
En ellas esta sangre se reabsorbe sin mayor problema; sin embargo, en algunas mujeres, debido a algún motivo todavía desconocido en su totalidad, algunas células endometriales presentes en el sangrado quedan ancladas en el peritoneo o superficie interna de la cavidad abdominal.
Como el resto de células endometriales, las de estos implantes endometriósicos también sangran periódicamente coincidiendo con la menstruación.
Este sangrado, de escasa intensidad, pero repetitivo, acaba produciendo una reacción de fibrosis y cicatrización que hace que la zona del peritoneo donde se encuentra el
implante se pegue o adhiera a la estructura con la que esté en contacto.
En condiciones normales las vísceras abdominales se encuentran libres sin uniones entre ellas, permitiendo así cierta movilidad y cierto cambio de ubicación entre ellas.
Al producirse las adherencias debidas a la endometriosis (igual que cuando ocurren por una infección o una cirugía previa) las distintas vísceras quedan fijas entre sí y respecto de las paredes de la cavidad abdominal, pudiendo ser la causa de molestias ginecológicas o digestivas.
La propia reacción inflamatoria en los implantes endometriósicos puede también ser causa directa de dolor pélvico, especialmente durante la menstruación, siendo característico el aumento progresivo del dolor en los sucesivos días del sangrado.
Tanto la presión directa sobre los implantes endometriósicos como la movilización de vísceras fijas por las adherencias pueden ser causa de dispareunia (dolor o molestias durante el coito), algo frecuente en mujeres con endometriosis. Sin embargo, es también muy característica la falta de correlación entre la intensidad del dolor y la extensión de la enfermedad.
Por último, el sangrado de los implantes puede acumularse dentro del propio tejido y acabar constituyendo con el tiempo, regla a regla, un depósito de sangre antigua de tamaño considerable.
Esto ocurre fundamentalmente en el ovario y forma los llamados endometriomas, también llamados ‘quistes de chocolate’ porque su contenido está formado por esos acúmulos de sangre antigua que conforman un líquido oscuro y espeso parecido al chocolate.
Aunque una correcta anamnesis y exploración física pueden hacer sospechar la existencia de una endometriosis, las lesiones endometriósicas (tanto los implantes como las adherencias) requieren para el diagnóstico su visión directa mediante laparoscopia.
Solamente los endometriomas pueden ser correctamente diagnosticados con una ecografía.
La laparoscopia, además, es la única que permite la biopsia de las lesiones para su estudio anatomopatológico, único que confirma con certeza el diagnóstico de endometriosis.
Desde hace tiempo sabemos que existe una asociación estadística entre endometriosis y esterilidad.
Sin embargo tardamos mucho en saber cual era la causa y cual la consecuencia.
La endometriosis es una enfermedad bastante frecuente incluso en mujeres fértiles y asintomáticas, pudiéndose encontrar en entre un 3 y un 10 % de estas mujeres.
Aunque no es una enfermedad hereditaria, sí es más frecuente en eterminadas familias, debido a que la alteración de los mecanismos inmunobiológicos responsables de que la menstruación retrógrada no se reabsorba sino que forme implantes endometriósicos sí tiene una compleja herencia que hace que tener endometriosis sea hasta siete veces más probable cuando también la padece la madre o alguna hermana.
Pero también influyen otros factores, siendo factores predisponentes la obesidad o el consumo excesivo de café o alcohol, mientras que el ejercicio físico regular y el tabaquismo disminuyen el riesgo.
Igualmente son factores importantes la edad de la primera menstruación, la frecuencia de las reglas o el número de embarazos a término.
De este modo las mujeres que tuvieron muy pronto la regla, que tienen ciclos menstruales cortos, y no tienen hijos tienen un riesgo mayor de desarrollar endometriosis.
La esterilidad puede producir un empeoramiento de la endometriosis y por eso es todavía más frecuente la endometriosis en las pacientes con esterilidad, donde alcanza cifras de entre un 20 y un 40 %.
Sin embargo hoy en día sabemos fuera de toda duda que la endometriosis juega también un papel importante en la disminución de la fertilidad.
Un motivo evidente, nunca discutido, es el caso en el que las adherencias provocan la obstrucción de ambas trompas impidiendo el paso de los óvulos hacia el útero.
Pero incluso cuando las trompas permanecen permeables la endometriosis se relaciona directamente con esterilidad.
En ocasiones las adherencias, aunque no obstruyan las trompas, dejan a estas o a los ovarios fijos en una situación anatómica anómala de modo que impide la correcta posición de las fimbrias del extremo de la trompa sobre la superficie del ovario en el momento de la ovulación.
Al ocurrir esto el óvulo desprendido del ovario cae a la cavidad abdominal sin que pueda ser recogido por las fimbrias e introducido en el interior de la trompa.
Además los trastornos inmunobiológicos que están detrás de la formación de los implantes endometriósicos son también responsables de una peor calidad de los ovocitos Esto hace que la fertilidad se vea afectada en todos los casos de endometriosis, incluso cuando la laparoscopia no revele adherencias en las trompas ni en los ovarios, y es responsable también de que los tratamientos con inseminación intrauterina (y quizá también los de fecundación in Vitro) tengan peores resultados en mujeres con endometriosis.